蒋沫怡医生的科普号

精选保胎那些事

其实我是反对动辄孕早期保胎的。但是我在反对孕早期动辄保胎的同时，还表达了一个观点，如果保胎，就宁左勿右。意思是，如果要保胎，我会支持你“过度保胎”。如何理解这个问题？主要有三大理由。第一，解决孕妇焦虑心理的理由。孕早期任何症状的出现，任何检查指标的异常，都会造成孕妇的“流产”焦虑。我们很难去预测她是不是会发生流产，我们也很难给所谓“先兆流产”进行严格的限定，什么时候用药，什么时候不用药，也是无法以是非黑白来界定的。用药，会不会有“过度保胎”的嫌疑？不用药，万一流产了怎么办？医生你赔得起？并不是每个医生都能准确把控患者的心理（医生忙，也没时间去把控），也并不是每个患者的心理都能接受医生的把控。而保胎措施的获取相对容易，即便是“过度保胎”，也不会有什么危害，但是却能消除患者的焦虑。“至少我是保了，那就算还是流产了，也只能怪运气不好。” 现在普遍都是晚婚晚育，并且很多人在决定生这一胎之前，都有过人流、药流的经历，虽然没有复发性流产的病史，但是大家都很担心这个胎儿会流产，迫切希望能留住这一胎。我曾反复在过去的文章中强调，“怀孕就像考试，妊娠就是试错”，“人类胚胎是优中选优”、“胎儿好，是它自己好，不会因为我们做个什么它就不好了；胎儿不好是它自己不好，本来就不好的胎儿，更加不可能我们做个什么就把它变正常了”。所有这些语言，也都是为了让大家认清妊娠的本质，告诉大家很多事情不是在我们掌中之中的，多余的焦虑和担心都是徒劳。然而很现实情况是，多数医生没有时间来给病人做这样的解释，由于很多晚育人群，都存在想怀孕的急迫心态，早孕的检出时间越来越早，过早检出的妊娠，是无法判别妊娠的部位、活性的（就是说不知道是宫内孕还是宫外孕，不知道是死胎还是活胎）。出于安全考虑，医生往往会建议更频繁的抽血化验，而我们经常会看到一些模棱两可的化验结果，比如孕酮偏低，比如孕酮水平忽高忽低。面对这些结果，医生无法给出准确解释，只能说“可能xxx”、“也可能xxx”，而更深入的解释，就没有了。中国医生都很忙，一上午看几十个号再平常不过了，哪里有时间解决病人的焦虑。物价局对医疗的定价，也只定了“医疗”的价格，并没有“服务”的价格，所以提到“医疗服务”，在我们国家，就只有“医疗”，没有“服务”。香港医生为什么服务态度好，话多，因为多听他们说句话都是要给钱的。在这样的背景下，解决患者焦虑最简单高效的办法，就是积极上保胎药。第二，流产高危因素确实也普遍存在。首先要明确“高危因素”的概念，所谓高危因素，存在A情况的人，发生B风险的比例更高。而高危因素对医生的意义和对患者的意义是不一样的，对医生，这是个群体概率，关系到我将来可能会面临更多B风险的病人，而对患者，只存在发生B风险和不发生B风险两种可能性。所以，概率对患者是没有实际意义的。而这些所谓高危因素，实际上也都是小概率事件。常见的高危因素包括：高龄、既往人流史、多囊卵巢综合征、卵泡发育不良、糖尿病、甲功异常等。虽然存在这些高危因素的人，绝大多数并不会发生自然流产，但是有研究认为，存在这些因素的人中，发生自然流产风险的可能性确实会高一些。我们无法知晓眼前这位是否会因为这些高危因素流产，只能用事实去验证，她真的反复发生了，那才考虑可能是这个原因，然而依然都无法确定就一定是这个原因。但是，很多人不愿意去经历这样的验证，怕输。但是，无论如何都不要忘记，妊娠早期的自然流产，绝大多数是属于胚胎的自然淘汰，无论是否有高危因素的存在，自然选择的力量永远是占据绝对优势的。第三，假设我们所担心的问题确实存在，“过度保胎”的说法自然就不成立了。对于存在流产风险的妊娠，整个孕早期其实都是有风险的。因为妊娠在头三个月最不稳定，最容易受干扰，最容易因为各种诱因发生流产或者保胎失败。与其把药量调来调去，在停药与不停药之间反复纠结，还不如一保到底，直接杀到孕中期来得安稳。黄体酮或者地屈孕酮本身并不致畸多项研究都表明，使用黄体酮或者地屈孕酮保胎并不增加胎儿畸形风险。（注意：是不增加，而不是不发生。不用这些保胎药，也会有畸形儿出现，因此用黄体酮或者地屈孕酮后，发生的畸形并不能怪责于用药）。 “过度保胎”在现实生活中的风靡，也证明了这一点。我们时常在抱怨，医生动不动就开孕激素保胎，但是极少有人听说因为用这些保胎药导致畸形的事件。曾经有人担心黄体酮部分微弱的雄激素作用，可能导致女胎的男性化，而在多项研究中，这个观点也未得到证实。因此，担心保胎导致女胎男性化的问题目前是没有依据的。因为胚胎自身缺陷问题，用了保胎药，并不会造成缺陷儿的出生。有人担心，如果胚胎自身有缺陷，本来就是要自然流产的，现在用了保胎药，会不会就让他有机会存活下来，从而造成畸形率增加呢？这也是没有依据的。达到自然淘汰标准的缺陷胚胎，往往是致命性的缺陷，而孕激素保胎的作用机理是作用于母体，包括使子宫平滑肌易于舒张、促进内膜发育促进着床稳定等，它并不作用于胎儿。孕激素保胎，可能能让胚胎在子宫内呆更久，但是并不能改变其死亡结局。它被淘汰的理由，是它自身无法存活，是它的自身构造和DNA决定了它无法存活，而胚胎的自身构造和DNA显然是不可能被我们通过什么手段能改变的，因而也就不存在保胎就能让它活下来的道理。